כל אדם יכול להגיע למצב בו הוא נזקק לסיעוד. אדם מוגדר סיעודי במידה והוא לא מצליח במשימות פשוטות ויום יומיות, וזקוק לעובד בעל הכשרה שילווה אותו במשך כל או רוב שעות היממה. מי שביטח עצמו בביטוח סיעודי, זכאי לקבל פיצויים במידה ומצבו מוגדר סיעודי. אבל מי נחשב אדם סיעודי? מי קובע שאדם הוא סיעודי? ואיך למקסם את הסיכוי לזכות בכספי הפיצויים? כל זאת ועוד בכתבה שלפניכם.
מי נחשב לסיעודי?
ישנן שתי סיבות עיקריות בגינן נקבע כי אדם מסוים נמצא במצב סיעודי, והן מצב סיעודי גופני ותשישות נפשית שמובילה אדם למצב סיעודי. ישנן שש פעולות בסיסיות ויום יומיות שנקבעו לשם בדיקת מצבו הסיעודי של אדם. פגיעה קריטית בשלוש לפחות מתוכן, גורמות להגדרת אדם כסיעודי.
ישנם גם מצבים בהם נקבע כי אדם הוא סיעודי מכיוון שהוא תשוש נפש. במקרה של אדם שסובל מדמנציה מסוג זה או אחר ברמה כזאת שיש לו צורך במטפל צמוד מכיוון שהוא אינו מתמצא במרחב ועלול להזיק לעצמו ולאחרים, הוא נחשב אדם סיעודי.
מי קובע אם אדם הוא סיעודי?
שאלת מצבו הסיעודי של אדם עולה בדרך כלל בביטוח לאומי או בתביעות ביטוח אל מול חברת ביטוח פרטית. בביטוח לאומי ישנה ועדה מיוחדת שבה חברים אנשי מקצוע ופקידים ממשלתיים, ומטרתה לענות על שאלה זאת. גם לביטוחים הפרטיים קיימים נציגים מקצועיים מטעם חברת הביטוח, שמטרתם לבחון האם המבוטח הגיע למצב סיעודי או לא.
בכל מקרה בכדי לקבל את קצבת הסיעוד או את הפיצויים מחברת הביטוח, יש להגיש תביעת סיעוד. במקרים של מצב סיעודי ניתן לקבל כפל פיצויים, דבר שמגדיל משמעותית את הסכום המתקבל.
ביטוחים סיעודיים בארץ
בארץ קיימים שלושה סוגים של ביטוחים סיעודיים:
- ביטוח לאומי מבטח כל אזרח במדינת ישראל תחת פוליסה אחידה, ואפשר לקבל עזרה סיעודית מביטוח לאומי באמצעות עובד סיעודי או במענק כספי.
- ביטוח סיעודי אחיד של קופות החולים הזהה בכל הקופות – כל חבר קופת חולים יכול לבטח את עצמו בביטוח זה בתנאי שיעבור לפני כן בדיקה רפואית.
- ביטוחים פרטיים – ביטוחים אלו שונים אחד מהשני בצורה משמעותית וכן התשלום עליהם והפיצויים שהם מציעים משתנים בהתאם.
הקריטריונים לקביעה סיעודית – סיכום
מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם זקוק לסיוע יום יומי על מנת לתפקד בחייו הפרטיים. מצב סיעודי פיזי מוגדר כאי יכולת לבצע שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות שנקבעו, כמו אכילה ושתייה, רחצה, יציאה וכניסה למיטה. בנוסף, מצב סיעודי יכול להתקיים גם מעצם היותו של אדם תשוש נפש. במקרה זה ייקבע כי הוא סיעודי במידה והוא לא מתמצא במרחב ועלול להזיק לעצמו אם יישאר ללא השגחה צמודה. בכדי לקבל כספים בגין מצב סיעודי, יש להגיש תביעת סיעוד.
